Pendaftaran
Jenis Permohonan SIM Baru
Pilih Hari dan Tanggal Pelayanan
Tanggal Pelayanan
*
DATA PESERTA UJI
-- Pilih Golongan --
Perorangan
Umum
Golongan SIM
*
Jenis SIM
*
Email
*
DATA PRIBADI
isi sesuai dengan data identitae KTP yang baru
Nama
*
Laki - Laki
Perempuan
Jenis Kelamin
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Tinggi Badan (cm)
*
Pekerjaan
*
No Telp/ Hp
*
SD
SMP
SMA
Diploma
Sarjana
Magister
Doktor
Pendidikan Terakhir
*
Alamat
*
Foto Copy KTP
*
Ada
Tidak Ada
Berkaca Mata
*
IYA
TIDAK
Cacat Fisik
*
IYA
TIDAK
Sertifikat Mengemudi
*
IYA
TIDAK
DAFTAR